[별지 1호 서식, 2019년 5월 8일 개정] (※)는 당사 기입란입니다.

(우 08507) 서울 금천구 가산디지털1로 168, C동 1101호(우림라이온스밸리)

전화: 02-2026-2150 팩스: 02-2026-2155 www.kogene.co.kr

(※)접수번호		(※)접수년월일/시간	/	(※)접수확인	서명
유전자변형식품 검사의뢰서 (식품위생법 및 건강기능식품법에 따른 식약처 제출용)
업 체① (식품제조 또는 수입업체)	상 호			대표자성명
	주 소			전화번호
의 뢰 인② (수입통관 대행 관세사 또는 업체)	담당자	(직위)		소 속
	주 소			E-mail
	전화번호			팩스번호
세금계산서 발급대상	발급대상업체	□ 업체① / □ 의뢰인② / □ 기타 ( )
	세금계산서 수령처	□ E-mail ( )
성적서 수령	성적서 수령처	□ 업체① / □ 의뢰인② / □ 기타 ( )
	수령방법	□ 우편 / □ FAX / □ E-mail / □ 퀵서비스(착불) / □ 방문수령 / 기타( )
시료	시료명(국문)			입항일자
	시료명(영문)			선(기)명
	제조업체			B/L number
	수입(구매)업체			화물관리번호
	제조일자			견품반출허가번호
	유통기한			수량(중량)
	제조번호 (Lot. No.)			(※)검체성상
	시료량			(※)포장상태
	식품유형
	검사작물	□ 콩 □ 옥수수 □ 쌀 □ 면화 □ 사탕무 □ 카놀라 □ 알팔파
참고 및 기타요구사항 : - 본 의뢰서는 「식품위생법」 제7조·9조 및 「건강기능식품에 관한 법률」 제14조·제15조에 따른 유전자변형식품 검사에 대한 의뢰서입니다. 따라서 해당 시료에 대하여 정확한 정보를 작성하여 주셔야 합니다. 서류를 허위로 기재하였거나 내용과 다른 시료를 접수시켰을 경우 모든 책임은 의뢰인에게 있습니다. - 「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」에 따라 검사 의뢰 후 불건전한 목적 등의 사유로 검사 목적을 변경할 수 없음을 고지합니다. 또한, 가공식품의 경우 시료의 균질성에 따라 검사결과가 달라질 수 있습니다. 검사결과는 식품의약품안전처 통합실험실정보관리시스템으로 보고됨을 알려 드립니다. * 기입하여 주신 시료명으로 검사결과서가 발급되므로, 제품명을 반드시 정확하게 기입하여 주셔야 합니다(영문, 숫자 표기 주의 요망). * 견품반출허가서 사본을 시료에 동봉하시거나 팩스로 보내주십시오. * 첫 검사 의뢰 시 사업자등록증사본 1부를 팩스 또는 시료와 함께 보내주십시오. * 검사료 입금계좌번호 : 478-015128-04-018 (중소기업은행) ／ 예금주 : (주)코젠바이오텍

의뢰업체 또는 의뢰인(                 )은 위 내용이 의뢰된 시료와 틀림없음을 확인하였으며,

상기의 시료에 대하여 유전자변형식품 검사를 의뢰합니다.

20   년          월          일

의 뢰 자          성        명 :              (서명 또는 인)

소        속 :