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(※)접수번호		(※)접수년월일/시간	/	(※)접수확인	서명
백수오(식품) 진위여부 판별 의뢰서
업 체□	상 호			대표자성명
	주 소			전화번호
의 뢰 인□)	담당자	(직위)		소 속
	주 소			E‐mail
	전화번호			팩스번호
세금계산서 발급대상	발급대상업체	□ 업체□ / □ 의뢰인□ / □ 기타 ( )
	세금계산서 수령처	□ E-mail ( )
성적서 수령	성적서 수령처	□ 업체□ / □ 의뢰인□ / □ 기타 ( )
	수령방법	□ 우편 / □ FAX / □ 퀵서비스(착불) / □ 방문수령 / 기타( )
시료	시료명			제조업체
	제조일자			유통기한
	입고일			(※)검체성상
	시료량			(※)포장상태
참고 및 기타요구사항 : v 본 시험은 식품의약품안전처 검사제도과-2195 공문에 따라 시행되는 백수오(식품) 진위여부 판별을 위한 검사입니다. v 본 기관은 식품의약품안전처 지정 “식품 등 시험․검사기관”으로서 관련 법령을 준수합니다. v 검사결과 “이엽우피소 검출” 판정 시 식약처 “자가품질검사 협업시스템”에 입력됨을 알려드립니다. v 분석 결과는 접수된 시료에 한한 것이며, 제품(원물) 전체의 결과와 상이할 수 있습니다. v 기입하여 주신 제품명(또는 시료명)으로 검사결과서가 발급되므로, 반드시 정확하게 기입하여 주셔야 합니다. v 시료는 300 g 이상이 필요하며 소포장시 포장단위가 필요합니다. v 첫 검사 의뢰 시 사업자등록증사본 1부를 팩스 또는 시료와 함께 보내주십시오. v 검사료 입금계좌번호 : 중소기업은행 478-015128-04-018 (주)코젠바이오텍

의뢰업체 또는 의뢰인(                 )은 위 내용이 의뢰된 시료와 틀림없음을 확인하였으며,

상기의 시료에 대하여 백수오(식품) 진위여부 판별 검사를 의뢰합니다.

20   년          월          일

의 뢰 자       성        명 :                        (서명 또는 인)

소        속 :