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(우 08507) 서울 금천구 가산디지털1로 168, C동 1110호(우림라이온스밸리)

전화: 02-2026-2150 팩스: 02-2026-2155 www.kogene.co.kr

(※)접수번호		(※)접수년월일/시간	/		(※)접수확인	서명
유전자변형식품 검사의뢰서(참고용)
업 체□	상 호				대표자성명
	주 소				전화번호
의 뢰 인□	담당자	(직위)			소 속
	주 소				E-mail
	전화번호				팩스번호
영문 상호명 (영문 성적서 발행 시에만 작성)					영문 주소
세금계산서 발급대상	발급대상업체	□ 업체□ / □ 의뢰인□ / □ 기타 ( )
	세금계산서 수령처	□ E-mail ( )
성적서 수령	성적서 수령처	□ 업체□ / □ 의뢰인□ / □ 기타 ( )
	수령방법	□ 우편 / □ E-mail / □ FAX / □ 퀵서비스(착불) / □ 방문수령 / 기타( )
시료	시료명(국문)			입항일자†
	시료명(영문)			선(기)명†
	제조업체			B/L number†
	수입(구매)업체			화물관리번호†
	제조일자			견품반출허가번호†
	유통기한			수량(중량)
	제조번호 (Lot. No.)			(※)검체성상
	시료량			(※)포장상태
	검사작물	□ 콩 □ 옥수수 □ 쌀 □ 면화 □ 사탕무 □ 카놀라 □ 알팔파 □ 그 외 ( )
	의뢰용도	□ 제출용 ( ) □ 본인 확인 □ 연구개발 □ 이의제기 □ 법원 제출 □ 소비자 제출 □ 광고
참고 및 기타요구사항 : 해당 시료에 대하여 실제 내용과 틀림없이 작성하여 주셔야 합니다. 서류를 허위로 기재하였거나 내용과 다른 시료를 접수시켰을 경우 모든 책임은 의뢰인에게 있습니다. 기입하여 주신 시료명으로 검사결과서가 발급되므로, 제품명을 반드시 정확하게 기입하여 주셔야 합니다(영문, 숫자 표기 주의 요망). † 표시란은 해당사항이 있으실 경우에만 작성하여 주십시오. 첫 검사 의뢰 시 사업자등록증사본 1부를 팩스 또는 시료와 함께 보내주십시오. 검사료 입금계좌번호 : 478-015128-04-018 (중소기업은행) ／ 예금주 : (주)코젠바이오텍 전화 : 02-2026-2150/ 팩스 : 02-2026-2155/ 주소 : 우 08507 서울시 금천구 가산다지털1로 168, C동 1110호 (우림라이온스밸리)

의뢰업체 또는 의뢰인(                 )은 위 내용이 의뢰된 시료와 틀림없음을 확인하였으며,

상기의 시료에 대하여 유전자변형식품 검사를 의뢰합니다.

20    년          월          일

의뢰자     성    명 :                              (서명 또는 인)

소    속 :