								(※)는 당사 기입란입니다..
(※)접수번호								(※)접수년월일
Food Forensic 유전자 검사 의뢰서
업 체		상 호					대표자성명
		주 소					전화번호
의 뢰 인		성 명					소 속
		주 소					E-mail (전자세금계산서)
		전화번호					팩스번호
세금계산서		□ 업체 / □ 의뢰인 / □ 기타 ( )
결과수령		□ 우편 / □ FAX / □ E-mail / 기타( )
검사선택		□ MtDNA 검사 (2주) □ 기타
검사시료
번호	시 료 명(Name)					시료종류			채취일			비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
참고 및 기타요구사항 : v 본 검사는 Food Forensic 분석에 대한 참고자료 외에 기타 용도로도 사용 할 수 없습니다. v 기입하여 주신 시료명으로 검사결과서가 발급되므로, 반드시 정확하게 기입하여 주셔야 합니다. v 첫 검사 의뢰 시 사업자등록증사본 1부를 팩스 또는 시료와 함께 보내주십시오 v 검사료 입금계좌번호 : 478-015128-04-*018 (중소기업은행) ／ 예금주 : (주)코젠바이오텍 v 전화: 02-2026-2150 팩스: 02-2026-2155 주소: 서울특별시 금천구 가산디지털1로 168, C동 1101호(우림라이온스밸리)

상기 의뢰자는 이상의 내용에 틀림이 없음을 확인하며, 상기 검체에 대하여 DNA 분석을 의뢰합니다.

년             월             일

의 뢰 자	성        명 :                      (서명 또는 인)

소        속 :