■ 농수산물 품질관리법 시행규칙 [별지 제73호서식] <개정 2014.2.10>
검정신청서	[ ] 한글검정증명서 발급 신청 [ ] 영문검정증명서 발급 신청
* 해당되는 각 [ ]란에 V를 표시하시기 바랍니다. * 영문검정증명서 발급 신청을 선택한 경우에는 한글뿐 아니라 영어로도 아래 사항을 기재하여야 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
신청인	성명(법인은 법인 명칭)	생년월일(법인은 법인등록번호)
주소	전화번호
검정 구분	[ ]농산물 [ ]농산가공품 [ ]수산물 [ ]농지ㆍ어장ㆍ용수ㆍ자재 등	검정품목
수거지 (재배지)		유통ㆍ판매업소명
수거 연월일		시료 점수	점
시료의 중량	kg
재배지 면적	㎡ (＊농산물의 생산자는 반드시 기재하여야 합니다)
전체 물량	kg (＊유통ㆍ판매단계인 경우는 보관 중인 동일 품목의 물량만 기록합니다)
[ ]소유자 [ ]생산자	성명: 업소명: 주소:
검정 목적		검정 항목
「농수산물 품질관리법」 제98조 및 같은 법 시행규칙 제125조제1항에 따라 위 품목에 대한 검정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
□ 국립농산물품질관리원장 □ 국립수산물품질관리원장 귀하 ■ 지정검정기관의 장 (코젠바이오텍)
첨부물	검정용 시료	수수료 「농수산물 품질관리법 시행규칙」 제139조, 별표 33 및 별표 34에 따른 수수료
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	확인 (제출 서류 및 시료)	□	시험 측정 분석	□	검정증명서 작성	□	발급
신청인		처리기관 (검정기관)		처리기관 (검정기관)		처리기관 (검정기관)		처리기관 (검정기관)		처리기관 (검정기관)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

((우)153-786 서울 금천구 가산동 371-28번지 우림라이온스밸리 C동 1110호

전화: 02-2026-2150

팩스: 02-2026-2155

www.kogene.co.kr

품종검정 의뢰인(업체) 추가정보
업 체	상 호			대표자성명
	주 소			전화번호
의 뢰 인	담당자	(직위)		소 속
	주 소			E-mail
	전화번호			팩스번호
성적서 수령지	□ 업체 / □ 의뢰인 / 기타( )
성적서 발송	□ 우편 / □ FAX / □ 퀵서비스(착불) / 기타( )
분석구분	□ 정량 (품종 혼입률(%)) / □ 정성
시료번호	제품명		대상품종	년산		시료량 (g)
참고 및 기타요구사항 : v 본 검정은 양곡 품종 표시를 위한 검사입니다. v 기입하여 주신 제품명으로 검사결과서가 발급되므로, 반드시 정확하게 기입하여 주셔야 합니다. v 시료는 300 ~500 g 이 필요하며 소포장시 포장단위가 필요합니다. v 분석 결과는 접수된 시료에 대한 것이며 제품 전체의 품질을 대표하는 것은 아닙니다. v 첫 검사 의뢰 시 사업자등록증사본 1부를 팩스 또는 시료와 함께 보내주십시오 v 검사료 입금계좌번호 : 중소기업은행 478-015128-04-018 (주)코젠바이오텍